藥劑部

事件：

2020/11/12歐盟EMA發布致醫療人員函，提醒醫療人員及民眾注意，曾接獲使用含dimethyl fumarate成分藥品之病人於輕度淋巴球減少情況下，發生進行性多灶性白質腦病(PML)之不良反應通報案例，故更新該成分藥品之使用建議以降低PML風險：

1. PML是一種由John-Cunningham virus(JCV)伺機性感染所引發之嚴重疾病，可能導致死亡或嚴重失能，其危險因子包含免疫系統改變或減弱。
2. 在超過475,000名使用含dimethyl fumarate成分藥品治療之病人中，有11名個案發生PML之不良反應，這些病人都被發現其絕對淋巴球計數減少，其中3案是為輕度淋巴球減少，8案為中至重度淋巴球減少，而淋巴球減少是導致PML發生之危險因子。
3. 歐盟EMA鑑於病人於輕度淋巴球減少( ≥ 0.8×109/L且低於正常值下限)情況下亦出現PML之不良反應，故更新該成分藥品使用建議如下：(1)含dimethyl fumarate成分藥品禁止使用於疑似或確診為PML的病人。(2)若病人有重度淋巴球減少(<0.5x10⁹/L)的情形，不應使用含dimethyl fumarate成分藥品進行治療。(3)若病人的淋巴球計數低於正常範圍，在開始使用該成分藥品治療前應先對於可能的原因完成徹底的評估。(4)對於重度淋巴球減少( < 0.5x10⁹/L)持續超過6個月的病人，應停用含dimethyl fumarate成分藥品。(5)若確認病人發生PML，須永久停用含dimethyl fumarate成分藥品。

食藥署說明：

經查我國核准含dimethyl fumarate成分藥品許其中文仿單刊載如下，惟未刊載「Dimethyl fumarate禁用於疑似或確認為PML的病人」等。「特殊警語和使用注意事項」:1.血液/實驗室檢驗：(1)接受Tecfidera治療的病人可能發展為嚴重的長期淋巴細胞減少。(2)開始使用Tecfidera治療前，必須做完現時的全血細胞計數檢查-包含淋巴細胞。如果淋巴細胞計數被發現低於正常範圍，在開始使用Tecfidera治療前，應先對於可能的原因完成徹底的評估。(3)開始治療後，每三個月必須做包含淋巴細胞的全血細胞計數檢查。對於淋巴細胞計數低於0.5x10⁹/L持續超過6個月的病人，應考慮中斷Tecfidera治療。(4)如果儘管淋巴細胞計數持續低於0.5x10⁹/L而仍繼續治療，建議提高警覺。淋巴細胞計數應被密切關注直到病人復元。在病人復元且缺少其它可供選擇的治療方式時，是否要在治療中止之後重新開始Tecfidera的治療，應根據臨床判斷來做決定。應評估淋巴細胞計數大於或等於0.5x10⁹/L且低於0.8x10⁹/L達6個月以上之患者利益/風險。2進行性多灶性白質腦病(PML)：在中度至嚴重長期淋巴細胞減少的情況下，PML案例曾發生於含dimethyl fumarate成分藥品以及其它含有fumarates的藥品。3.感染：如果治療持續於中度至嚴重長期淋巴細胞減少的情況下，不可排除會有包含PML等伺機性感染的風險。「不良反應」刊載「進行性多灶性白質腦病(PML)：頻率未知」及「PML曾發生於中度至嚴重長期淋巴細胞減少的情況下」。本署現正評估是否針對該類藥品採取進一步風險管控措施。另提醒醫療人員注意：

1. 開始使用含dimethyl fumarate成分藥品治療前，必須完成全血細胞計數檢查-包含淋巴細胞。如果淋巴細胞計數被發現低於正常範圍，在開始使用Tecfidera治療前，應先對於可能的原因完成徹底的評估。
2. 於開始治療後，每三個月必須做包含淋巴細胞的全血細胞計數檢查。對於淋巴細胞計數低於0.5x10^9/L持續超過6個月的病人，應考慮中斷治療。
3. 如儘管淋巴細胞計數持續低於0.5x10⁹/L而仍繼續治療，建議提高警覺。若病人的淋巴球計數持續大於或等於0.5x10⁹/L且低於0.8 ×10⁹/L超過6個月，建議重新評估其臨床效益及風險。
4. 當病人出現疑似為PML的症狀或徵候時，應停用含dimethyl fumarate成分藥品並進行適當的診斷評估；若確認病人發生PML，建議永久停用該成分藥品。
5. 應告知病人含dimethyl fumarate成分藥品可能會發生PML風險，並指導病人若出現任何神經學障礙相關的症狀或徵候，例如單側身體無力、遲緩、視覺、認知或記憶變化、方向感混淆及人格改變持續數天以上等，應立即回診尋求醫療協助。另建議病人可告知伴侶或照護者有關正在接受的治療，因為他們可能會注意到病人本身沒有意識到的症狀。

說明：

本院Dimethyl fumarate (TECFIDERA*)泰福德膠囊有兩種劑量120mg與240 mg(急用藥)，適應症-多發性硬化症。

決議：

醫師處方提示-「Tecfidera治療前，必須做完現時的全血細胞計數檢查-包含淋巴細胞。治療後，每三個月必須做包含淋巴細胞的全血細胞計數檢查。對於淋巴細胞計數低於0.5x109/L持續超過6個月的病人，應考慮中斷Tecfidera治療。」