腦中風中心

新冠肺炎下的守護者              

馬偕紀念醫院/神經內科/黃勇評醫師

　　2020年新冠肺炎席捲全球，不僅造成重大的生命與經濟上的損失，也造成一些日常生活習慣的根本改變。雖然新冠肺炎是一個以呼吸道為主的疾病，但仍然有不少可能的神經科症狀及併發症，其中缺血性腦中風是個罕見但會遇到的病症。在防疫的日子裡，有哪些能做的，有哪些可預防的，且聽小編娓娓道來。

新冠肺炎簡介

致病原

新型冠狀病毒SARS-CoV-2屬冠狀病毒科（Coronavirinae）之beta亞科（betacoronavirus），外表為圓形，在電子顯微鏡下可看到類似皇冠的突起因此得名。冠狀病毒會引起人類和脊椎動物的疾病，屬於人畜共通傳染疾病。造成人類感染大流行的冠狀病毒，包括2002年的重急性呼吸道症候群冠狀病毒（SARS-CoV）、2012年的中東呼吸症候群冠狀病毒（MERS-CoV）和最新發現的新型冠狀病毒SARS-CoV-2。

臨床表現與嚴重程度

目前已知罹患COVID-19確診個案之臨床表現包含發燒、乾咳、倦怠，約三分之一會有呼吸急促。其他症狀包括肌肉痛、頭痛、喉嚨痛、腹瀉等，在神經症狀方面，最有名的應該就是嗅覺和味覺的喪失。其次還有頭暈、肌肉痛等類流感症狀。比較少見的症狀包括腦炎、意識混亂、腦血管病變、癲癇等等。報告指出，約有14%出現嚴重症狀需住院與氧氣治療，5%需加護病房治療。

新冠肺炎如何導致缺血性腦中風?

目前COVID-19 造成缺血性中風的機轉還未完全明瞭，但可能與全身感染性發炎引起的敗血症誘發高凝血症(sepsis-induced coagulopathy, SIC)相關。 當身體處於敗血症誘發的高凝血症時，體內的纖維蛋白原(fibrinogen)、凝血酶原時間(PT)和D-雙合蛋白(D-Dimer)會逐漸升高，會導致內皮功能障礙和微小血栓形成，進一步塞住血管，最終導致組織缺氧性壞死，形成梗塞性腦中風。

預防缺血性腦中風兼顧 新冠肺炎~

2010年，美國心臟協會（AHA）提出來的健康生活指引，也就是所謂的生活簡單七件事(Life’s Simple 7)，其中包含4項行動指標（吸煙、飲食、體育運動、體重指數）及3項生物指標（空腹血糖值、膽固醇、血壓），共7項指標。

再讓我們看看美國CDC更新造成COVID-19重症的風險因子:慢性腎衰竭、慢性阻塞性肺疾、肥胖、免疫缺乏(癌症)、糖尿病、鐮刀型貧血、腦血管疾病、高血壓、抽菸..等等。是不是跟心、腦血管疾病風險因子有異曲同工之妙?

簡單的說，不吸菸、控制飲食、定時運動、控制體重、控制血壓、血糖、膽固醇的人，心血管會比較健康，年老時得到認知功能障礙(失智)的風險比較低，此外即使不幸感染了SARS-CoV-2，演變成重症的機會也會減少許多。

血壓藥的迷思

 傳說中，吃血壓藥會增加得到SARS的機率。這個傳說從2002年SARS流行時就一直喧囂塵上，延續至今。是真是假，請聽小編報給你知。

目前，病人常用的血壓藥大概分為腎素-血管收縮素-醛固酮系統(RAS)阻斷劑(ACEI/ARB)、乙型阻斷劑(beta blocker)、鈣離子阻斷劑(CCB)以及利尿劑(Diuretics)四大類藥物機轉來達到降血壓的效果。其中ACEI/ARB是藉由ACE1/ACE2調控RAS系統中AT-I/AT-II的活性，來達到血管放鬆，血壓下降的目的。

ACE2 廣泛分布在人的肺臟、小腸、腦血管等，把ACE2 當成一個進出血管內膜的鑰匙不為過。有些研究觀察到使用RAS阻斷劑可能會增加ACE2，可能潛在地促進COVID-19的感染，因而引起使用RAS阻斷劑是否安全的擔憂。但也有些研究則發現COVID-19肺炎患者血清的AT-II顯著較高，這和病毒量和肺損傷程度呈線性關係。經由RAS阻斷劑來調節RAS，導致ACE2表現增加，可能有助於減輕AT-II的某些有害作用。

目前已經有許多專業學會已經針對COVID-19患者使用ACEI / ARB提出了建議，均建議對COVID-19的患者不需要停止使用ACEI / ARB。

在COVID-19肆虐下，腦中風急性處理流程有了什麼樣的調整?

自從靜脈血栓溶解劑(rt-PA)問世後，神經科醫師兢兢業業，分秒必爭；中風黃金3小時延長到4.5小時，口號從「FAST」變成「臨、危、不、亂」，都顯示著中風急性處理流程的完善與幫助更多中風患者的初衷。然而隨著COVID-19席捲全球的情況下，捉襟見肘的時間更顯得雪上加霜。如何在最有限的時間與資源，盡可能地達成評估與治療，目前並沒有一個標準的流程。不過隨著各國的經驗逐漸增加，台灣腦中風學會也給出了以下的原則與建議:

1. 各醫院自行擬定因應COVID-19疫情之急性中風protocol。重點在於病人分艙分流，讓高度懷疑與基本排除為COVID-19的個案從急診檢傷起，就走不同流程，避免延誤一般民眾的治療權利。
2. 對於確診COVID-19的患者，由於接受急性中風治療之利弊證據尚未充足，再加上保護各醫院之神經科醫護人員，應非常審慎評估特殊急性中風治療之必要性、人員安全 性、傳染病傳播之風險性與醫療能量之承載能力後，做好萬全保護之情況下，盡量治療。
3. 現在3C產品發達，鼓勵各醫院推廣遠距通訊診察之功能，鼓勵各醫院推廣遠距通訊診察之功能，減少不必要之暴露風風險。

總結

新冠肺炎雖然來勢凶猛，但台灣在醫護人員的共同守護下，仍維持境外移入為主、零星社區個案之狀態，在疫情仍如火如荼之際，戴好口罩，穩定用藥，控制三高，把握健康七件事，減少交叉傳染，也守護自己的健康。

Reference:

1. Hess DC, Eldahshan W, Rutkowski E. COVID-19-Related Stroke. Transl Stroke Res 2020;11:322-325.
2. 衛生福利部疾病管制署
3. 台灣腦中風學會: 台灣腦中風學會針對急性中風流程因應COVID-19疫情調整之建議
4. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection and Renin Angiotensin System Blockers Published Online: April 3, 2020.