眼科

眼瞼下垂-苗勒氏肌結膜切除術

馬偕醫院眼科主治醫師   莊怡群

我從幾年開始使用苗勒氏肌結膜切除術幫患者治療眼瞼下垂，包括單眼的，雙眼的以及不對稱性的眼瞼下垂，到目前為止，效果都還不錯。一般由眼皮切入的眼瞼下垂術式，一隻眼睛大約需要用最少45分鐘，而苗勒氏肌結膜切除術式僅需要15至20分鐘，經濟效應非常高。術後外觀也能達到相當不錯的結果，不輸上瞼提肌手術術後結果。今天演講的內容包括上眼皮的解剖，苗勒氏肌結膜切除術式的適應症(indications)及術前評估，以及至今仍有爭議的治療機轉。我會把近幾年有關的文獻做一個回顧。

 

首先我們先談談上眼皮的解剖。提瞼肌源自於眶尖 (orbital apex)，它和上直肌是同一個起源，在眶尖是以纖維束帶(fibrous band) 連在一起的。從眶尖出發後，提瞼肌沿著上眼球壁，緊靠著上直肌往前行走4公分後，而後轉變成韌帶(aponeurosis)。

 

過了眼眶後，提瞼肌韌帶(levator aponeurosis) 開始往下走，，它向鼻側延伸至鼻骨，往聶側延伸切過淚腺，將其分為然後接連到眼眶外緣。往前穿過眼輪匝肌接連到眼皮皮膚，形成雙眼皮。往下接連眼瞼板的前緣，有助於提瞼。一般沾黏的部位集中於眼瞼板上三分之二的位置，少數會連到下三分之一。

 

另一個重要的負責上眼瞼提瞼的肌肉是苗勒氏肌(Muller’s muscle)，也就是今天我們的討論重點。

 

苗勒氏肌的背景

1859年苗勒氏發現了上眼瞼靠近結膜的內側有一條平滑肌。

 

1994年Dutton將苗勒氏肌的解剖及功能，在眼科的教科書內做了詳細的紀載。苗勒氏肌起源於上瞼提肌韌帶 (levator aponeurosis)之下，靠近眼眶附近。沾黏的位置在眼瞼板正上方，以許多小韌帶(small tendons)緊緊地黏在眼瞼板的上緣。苗勒氏肌是由交感神經支配的，因此與瞳孔會有同步的的反應。舉例來說，當一個人受到驚嚇或興奮的時候，會不自主的放大瞳孔及眼裂變大。

 

苗勒氏肌結膜切除術

苗勒氏肌結膜切除術起源於 1961年，Fasanella 及Servat發表了一種後切式眼瞼下垂術式。他們用兩支彎的血管夾對夾，在離上眼瞼板 3毫米處的眼瞼板上，縫合眼瞼板之後，把多餘的部分切除。如此可以矯正約3至5釐米的眼瞼下垂。1966年Beard將這個手術普及化，並且提議一個創新的概念，那就是，這樣的術式並不會切除上瞼提肌韌帶。上瞼提肌是在我們的傳統觀念裡，負責眼瞼升降的主要肌肉。

 

1972年Putterman及Urist 研發出所謂的Putterman手術夾，並在1975年首次發表了這個術式，主要運用他所發明的Putterman 手術夾，從眼瞼的做眼瞼下垂矯正，用在於phenylephrine測試陽性的患者，並且只切除苗勒氏肌，沒有切除任何的眼瞼板。

 

1973年Crawford 建議用眼瞼勾(Desmarres retractor) 頂在眼瞼上翻眼皮，試著把上瞼提肌也一併切除，但這個方法其實可能並沒有意義。

 

1975年Lauring施行了一種無縫線的改良式術式，他用血管夾夾過之後直接剪掉眼瞼板，不做縫合。這真的是很勇敢的創新。效果也不差，可惜有些患者術後因為傷口沒縫，眼瞼板露出傷口，會造成角膜磨損，形成角膜潰瘍。

 

1983年Betharia不用任何夾子，只用線直接縫合後再把末端剪掉。

 

在多方研發不同術式的這段期間，綁線的位置也是討論重點，因為不當的線頭會造成角膜潰瘍。

 

眼瞼肌測量

過去測量提瞼肌的功能，最直接的是看眼裂的大小，但缺點是必須借用下眼瞼的高度當作為基準。一旦下眼瞼結構上出現問題，如眼瞼外翻等，眼裂的大小就無法給予正確的測量。

 

提瞼肌功能 (Levator muscle function ) 測量利用患者下看及上看之間產生的距離，測量患者上提瞼肌的功能。在做這項檢查時，要將額頭用指頭按住，否則會測量不準。

 

眼瞼-輪部間距(Margin limbal distance ,MLD)測量的是當患者往上看時，6點鐘角膜輪部到上眼緣之間的距離。這項檢查同樣要按住額頭。如果雙眼都下垂，則需要將沒有測量的那一眼撐開，以便患者能夠看到光點。

 

MRD 1,2,3

另外Putterman還發明了MRD 1,2,3。MRD-1是我們比較常用的測量方式，就是讓患者直視前方，然後測量光點與上眼緣之間的距離。單眼患者可以將兩側數值相減，得到眼瞼下垂的嚴重程度，以便計畫手術的多寡。

 

MRD-2測量下眼瞼的異常，不在我們的討論範圍之內。

 

MRD-3測量往上看時，光點與上眼緣之間的距離，有點像MLD，差別在MLD 測的是 6點鐘角膜輪部。這項檢查主要幫助我們測量同時患有上下斜視和ptosis的患者。

 

正常數據

正常的數據東西方可能差異很大，例如說，提瞼肌功能西方人15mm，東方人只有12mm。參考數值可以輔助我們手術時做計畫。當雙眼都下垂的時候，我們可以用正常數據來制定手術的目標。

 

苗勒氏肌結膜切除術式手術適應症。

適應症1-眼瞼肌功能要相當好

在過去，建議兩眼MRD-1的差距不要超過 2 mm，目前，如果切除部分眼瞼版的話，可以考慮較大的差距。眼瞼肌功能(Levator muscle function,LMF)要相當好，如果提瞼肌功能(levator muscle function)不好，要考慮使用額吊帶術式(Frontalis sling)，因為苗勒氏肌結膜切除術式及上提瞼肌截短術式(LMR) 都不會改善提瞼肌功能，對外觀的改善是有限的。病例:這位患者MRD 大於5 mm，雖然levator muscle function 相當好，大於10mm，但術後的結果只能部分提起。

 

適應症2-眼皮不能過分鬆弛

因為從內部做手術，所以如果有眼皮鬆弛的問題，要先告知患者，因為術後眼皮鬆弛的情形會惡化。這手術不同於上提瞼肌截短術式，既無法將鬆弛的眼皮進行切除，也不會製造新的雙眼皮，因此如果病人沒有雙眼皮的話，術後也不會有雙眼皮。這是前一位患者，注意看她術後的雙眼皮無法形成。原來有雙眼皮的人如果雙眼皮不夠高，做完眼瞼板切除後，雙眼皮會變得更狹窄，術前必須評估術後美觀的問題。

 

適應症3

Putterman建議醫師如果只做苗勒氏肌結膜切除，要確定患者對phenylephrine眼藥水有反應，但是我事實上幾乎從來沒有做過這個檢測，效果一樣很好。可能是因為我一向切除眼瞼板。Phenylephrine眼藥水就是我們在門診散瞳劑之一的 Neosynephrine。做法是先測量患者點藥前的MRD-1，然後請他往下看，撐開眼皮點在結膜上穹，一分鐘內連續三次，隔一分鐘後再一次。接者等3-5分鐘後，測量點藥後的MRD-1。點這藥的不適應症是心臟病，高血壓，及閉鎖性青光眼。MRD-1點藥前和點藥後相差1-2釐米高度表示陽性反應。

 

術前評估

病史方面，要詢問病症的開始時間及引發原因，還有是否早晚症狀會有所不同(排除重症肌無力的可能性)。患者的期許方面，如果患者為的是美觀的問題，我們需要預先評估雙眼皮的高度，是否術後可能造成明顯的不對稱。另外，可以用迴紋針事先將眼瞼提高，讓患者照鏡子看看術後可能造成的眼皮下垂是否能接受。大部分的老人家絕對不會承認想要變漂亮，而只想讓視線變得寬闊一點，因此一般可以接受眼皮下垂的狀況，但是評估者，也就是醫師本人應該幫患者注意美觀的問題，可以建議患者眼瞼提高後再由外側自費切除多餘的眼皮，或者直接由外眼瞼做提瞼肌切除術，可以一併處理眼皮的問題。

 

術前評估除了之前提過的眼裂大小，提瞼肌功能，MRD-1， phenylephrine 眼藥水測試之外，還要注意眼球的位置及動眼肌肉的功能，如果眼皮之下的眼球是患有斜視的，術後一定會有複視。。有些眼瞼下垂的病因是第三對腦神經麻痺，患者閉眼時眼球無法上展，術後很可能會造成角膜外露的後遺症，這類患者是不能手術的。最後記得要照相留底，因為醫師及患者都會完全忘記術前的模樣。有照片才能做術前術後的比較。

 

手術計畫(眼瞼下垂手術術式的選擇)

如果提瞼肌功能不錯，眼瞼下垂程度又不嚴重，可以做苗勒氏肌結膜切除術式。如果提瞼肌功能略差，眼瞼下垂程度又比較嚴重，就需做上提瞼肌截短術式(LMR)。如果幾乎沒有提瞼肌功能，眼瞼下垂程度又很嚴重，如大部分的先天性眼瞼下垂，則可以直接考慮額吊帶術式(Frontalis sling)。但是，由於目前的苗勒氏肌結膜切除術式如果合併眼瞼板切除之後的效果並不輸給上提瞼肌截短術式(LMR)，所以如果病人不介意多次動刀，其實可以一開始就做苗勒氏肌結膜切除術式合併眼瞼板切除，比較快速，復原也比較快。因為額吊帶術式(Frontalis sling)往往需要用到自體組織或是自費的人工材料，如Gortex，其實可以保留到最後。這三種手術是加成的，治療的位置是截然不同的，因此可以搭配著使用。額吊帶術式(Frontalis sling)會蓋掉前面的兩個手術，所以可以當作救援手術。

 

苗勒氏肌結膜切除術式演算法

2001年Michael Mercandetti 在他的文章裡列了一個演算法，可以視病人的眼瞼下垂嚴重程度做手術的調整。如果苗勒氏肌結膜切除術切除約為4釐米，可以矯正1釐米的眼瞼下垂。所以雙眼的MRD-1 相差2釐米，要做8釐米的苗勒氏肌結膜切除術。在8釐米以下的切除，每4釐米所切除的苗勒氏肌大於可以矯正1釐米的眼瞼下垂，但是值得注意的是，大於8釐米的苗勒氏肌結膜切除，效果開始加成。如果切除10 mm，將造成3釐米的矯正。最後，如果我們切除眼瞼板，每1釐米的眼瞼板切除可以矯正 1釐米的眼瞼下垂。也就是說，眼瞼板切除的矯正效果是 1 比 1 的。如此看來，苗勒氏肌結膜切除加上眼瞼板切除可以矯正相當大的眼瞼下垂，並不局限於先前提的2釐米。

 

Julian Perry在2002年也發表一個演算法。他建議做9 釐米的苗勒氏肌結膜切除的切除可以達到Neosynephrine眼藥水測試之後所達到的高度。如果希望做得比這個高度更高，就可以運用眼瞼板切除。同樣的，他建議 1 比 1 的矯正比例。

 

手術的過程住院醫師應該都相當熟悉。麻醉劑量可依醫生的經驗調配，1比十萬到1比二十萬epinephrine不等。打在外皮的進針處以及結膜上穹的位置。接著如果考慮合併由外側做眼皮切除的話要先畫線。將眼皮翻開以後，用眼瞼勾頂著眼皮，推出結膜，然後把預計切除的部分折半裸露出來，用4-0 Silk在結膜上做牽引線。此時要注意的是盡量只縫結膜，以預防不小心縫太深，勾到苗勒氏肌會出血。夾上 Putterman 夾，上鎖。6-0 Dermalon 穿過外眼皮進入右側的結膜上穹。我習慣從右邊縫到左邊，雙眼皆如此。接著將線前後穿過苗勒氏肌結膜或眼瞼板，間隔2-3 釐米(這是Putterman的建議，我的間隔是3-4釐米。我們的眼瞼板寬度平均2.5 公分，所以來回大約縫 6到7針，會到達左側眼瞼板的盡頭。這時線從結膜上穹穿出眼皮再穿回來，目的是在眼皮外做一個環，讓原先的線頭穿在環裡。剩餘的步驟就是將現在穿回右側，穿出眼皮之後，將線固定在外側。最後再拿刀片把夾住的組織沿著夾子切掉。眼睛包起來，一至兩小時後拆掉冰敷即可。

 

後遺症

既然是從內側做的手術，就有角膜潰瘍的風險。有時做雙眼皮十如果做得太深，也會有角膜潰瘍，更何況是從內側做的手術。這樣的後遺症可能是因為縫線沒有拉緊，或是對縫線的材質過敏，所幸一旦拆完線，問題也解決了。乾眼症一直是個議題，因為副淚腺位於結膜上穹及眼瞼板上方。但2010年 Putterman在大體做的解剖報告指出，做過苗勒氏肌結膜切除術的大體 ，這些副淚腺是保留住的。做過的病人目前並沒有特別抱怨乾眼症的問題。

 

要詢問患者是否吃抗凝血劑，血腫也是後遺症之一。

 

苗勒氏肌結膜切除後的微觀解剖學

最後，我要用Putterman 2010的一篇微觀解剖學的文獻做一個對於傳統眼瞼下垂理論的顛覆。他在八具大體上做苗勒氏肌結膜切除，平均切除9.25 釐米的苗勒氏肌併結膜。結果他發現，所有術後的檢體裡，並沒有發現上提瞼肌的組織。上提瞼肌完整保留在眼瞼裡，而且因為苗勒氏肌被剪短了，上提瞼肌反而自然的摺了起來。

 

苗勒氏肌結膜切除後的微觀解剖學-討論

在過去，上提瞼肌一直被當成是主要負責提瞼的組織，最近有些研究認為上提瞼肌可能是透過眼皮的後界層(posterior lamella)來執行提瞼的動作。這篇研究是可以支持這個理論的: 1. 苗勒氏肌結膜切除之所以可以治療眼瞼下垂主要是經由後界層(posterior lamella)的截短，而2. 在這個研究裡又可以證實，起碼在苗勒氏肌結膜切除的當下, 上提瞼肌與眼皮的提拉沒有直接的關係。Dresner在他的研究裡發現上提瞼肌是摺起來的。而我有位被切斷線的病人，在第一時間肯定是抓不到上提瞼肌的，只把眼瞼板和苗勒氏肌縫合就可以達到效果，或許也可以間接證明這個理論。另外Putterman也挑戰他自己對於拿phenylephine眼藥水測試陽性結果作為規範之一的想法。因為如果純粹只是將後界層(posterior lamella)截短就可以達到苗勒氏肌結膜切除矯正眼瞼下垂的效果，那苗勒氏肌是否有功能並不重要。2005年的Baldwin發現苗勒氏肌結膜切除法對於phenylepheine眼藥水呈陰性反應的患者一樣有效。我從來不做phenylephine眼藥水測試，所以我對於這一點無法置評。

 

為什麼上提瞼肌(韌帶)不會被夾在苗勒氏肌結膜切除術後的傷口裡?1961年Jones就提出一個相關的論點:當我們在翻眼皮的時候，上提瞼肌(韌帶)後面的空間會自動變寬，因此讓苗勒氏肌及上提瞼肌(韌帶)自動分離。其實我們在做上提瞼肌截短手術(LMR)的時候也不難發現，上提瞼肌(韌帶)很容易和貼在它後面的苗勒氏肌撥開。

 

總結論

總結而說，苗勒氏肌結膜切除術是一個治療眼瞼下垂非常有效的術式，尤其是如果將眼瞼板同時切除，可以矯正相當多的眼瞼下垂。手術的機轉可能是經由眼皮的後界層(posterior lamella)截短，而不是因為上提瞼肌(韌帶)移位達到療效。因此，如果上提瞼肌功能不錯的話，苗勒氏肌結膜切除術可以當作手術的第一選擇，因為它快速，效果又非常可預測。

 

(如需引用請標示註記，並尊重原作者的論述，謝謝。)

References
1. Marcet MM, Setabutr P, Lemke BN, et al. Surgical microanatomy of the muller muscle-conjunctival resection ptosis procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg 2010;26(5):360-4.
2. Mercandetti M, Putterman AM, Cohen ME, et al. Internal levator advancement by Muller's muscle-conjunctival resection: technique and review. Arch Facial Plast Surg 2001;3(2):104-10.
3. Park DH, Jung JM, Song CH. Anthropometric analysis of levator muscle function. Plast Reconstr Surg 2008;121(4):1181-7.
4. Putterman AM. Margin reflex distance (MRD) 1, 2, and 3. Ophthal Plast Reconstr Surg 2012;28(4):308-11.
5. Sajja K, Putterman AM. Muller's Muscle Conjunctival Resection Ptosis Repair in the Aesthetic Patient. Saudi J Ophthalmol 2011;25(1):51-60.
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7. Shields M, Putterman A. Blepharoptosis correction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11(4):261-6.
 

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