消化科系

台北院區 資深主治醫師 謝子鈺

簡介食道弛緩不能
                 食道弛緩不能是一種少見(發生率約十萬分之一),但症狀嚴重的疾病,患者最終會吞嚥困難,但在疾病的初期,病患可能被診斷為食道逆流,並服用藥物數年,隨著症狀的進展,病患會漸次出現吞嚥困難,剛開始時可能是吞食較乾燥,團塊的食物(例如餅乾,蛋糕,飯糰等)會覺得食物不易下嚥,漸漸的連軟質食物,甚至流質,液體也無法吞服,此時患者才會有所警覺,病患典型的主訴是吃飯時常要配水吞服(即吃一口飯,喝一口水), ,吃東西常需要挺直上半身或高舉手臂(此動作可增加胸腔壓力,將食物嚥下),當食物實在無法吞下時,有時會將食物嘔出,晚間睡覺時會被食道湧出的唾液嗆醒,導致有夜咳,或睡到半夜需起床將食道內的口水嘔出。
以上種種的症狀,原因是病患的食道運動神經元出現了問題,導致食道蠕動異常,而食道下端的環狀括約肌(即胃的賁門上端)亦無法正常的放鬆讓食物通過,所以會有吞嚥困難的症狀出現。

食道弛緩不能的診斷
                在疾病的初期,內視鏡下的食道除了有些許的液體蓄積,下端食道括約肌較為緊實外,外觀與正常食道並無異狀,因此內視鏡對於診斷早期的食道弛緩不能是不容易的,有經驗的胃腸科醫師會另外予以安排食道鋇劑攝影或食道蠕動壓力檢測.綜合判斷這些檢查才能診斷食道弛緩不能。

食道弛緩不能的治療
                雖然我們對這個疾病的認識愈來愈深入,但現今並沒有藥物可以治癒食道蠕動異常,令人欣慰的是,對於病患最困擾的吞嚥困難,現階段有數種方法可有效的改善。
有些患者對口服的鈣離子阻斷劑或硝酸鹽可能會有反應,但藥物緩解吞嚥困難的問題在於約九成的患者,在服藥約一年左右,藥物將不再有效,因此用藥物治療食道弛緩不能並不是一個理想的選擇。
                另外一個治療吞嚥困難的方法是內視鏡食道氣球擴張術,其原理是在做內視鏡時,將一個可充氣的氣球管子放置在食道下端括約肌,將氣球充氣撐開無法放鬆的下端食道括約肌,以改善吞嚥困難的.但根據過往的研究,只有約六成的患者對此方法有效,另一個問題是超過一半的患者在術後約二至四年內,又回復過往吞嚥困難的情況,也因此食道氣球擴張術雖是一個可行的方法,但不是一個長久的選擇。
                食道弛緩不能造成吞嚥困難的原因在於食道下端括約環狀肌肉無法鬆弛,所以若我們將食道下端的環狀括約肌肉切開,就可以有效的緩解吞嚥困難的症狀(打個比方,就像我們將一個縮太緊的橡皮筋剪開,則此橡皮筋將鬆弛不再緊縮).其實這種概念,早在1970年代的胸腔外科醫師即具備,相對應的手術也發展出來,但在當時傳統開胸的手術的併發症與傷口復原,讓這種環狀肌肉切開的手術並不是醫師與患者的首選,近年來因外科手術的進步,胸腔鏡與腹腔鏡手術的普及,大大縮小了這類手術的傷口與復原時間,食道環狀肌肉切開手術才躍為治療食道弛緩不能的主流。
                西元2009年,日本胸腔外科井上晴洋教授(Haruhiro Inoue),提出了內視鏡食道環狀肌肉切開手術(POEM),為治療食道弛緩不能與內視鏡手術的領域開創出了一個全新的境界,這個手術的原理是利用食道有三層組織(黏膜層,黏膜下層,肌肉層),(圖1)我們用內視鏡電刀劃開黏膜層,(圖2)分離黏膜下層創造出一個空間,讓內視鏡得以鑽在黏膜層與肌肉層間,(圖3)用電刀將無法放鬆的食道環狀肌肉切開,(圖4)將先前劃開的黏膜層用組織夾夾緊,保持食道黏膜的完整性.
內視鏡食道環狀肌肉切開手術的優勢在於身體外部沒有任何傷口,對病患的傷害性更小,疼痛更少,復原時間也更為迅速,也因此最近幾年成為治療食道弛緩不能的首選。

圖1:

圖2:

圖3:

圖4:

內視鏡食道環狀肌肉切開術的術後照護
                根據過往文獻的統計, 0.5%的患者有術中或延遲性的的出血,這些有併發症的患者,大部份可予以保守治療痊癒,少數嚴重的患者需施行外科手術。
                本院經內視鏡黏膜下層剝離術術後的患者,將予以禁食24小時以觀察是傷口是否有延遲性的出血,24小時後將可飲用流質食物,再逐步進展至軟質食物,一般來說,患者可在術後2至3天順利出院。