精神醫學部

孩子反覆割腕，怎麼辦?

馬偕紀念醫院精神醫學部主治醫師 黃郁心

本文原始出處：台灣兒童青少年精神醫學會衛教專欄（網址）

繁忙的假日，值班的黃醫師被急診會診，走進會談室看見一個青少女手臂上大大小小的新舊割傷，媽媽在一旁數落：「你這麼不乖，這次割這麼深，這禮拜的COSPLAY活動不准去！」少女哭了起來，媽媽看到醫生來大聲抱怨：「我每天上班累得要命要顧房貸還有一家大小，我都沒說要死。她真是草莓，成績差就算了，一天到晚有壓力就割腕…跟她講哪裡不好就給我頂嘴…」。

黃醫師看她們僵住了，先請媽媽在門外稍候，單獨跟少女會談。少女說國中後功課跟不上，壓力很大。過去跟朋友吵架本來就常會割自己出氣，因為很多同學都會這樣割自己。自己現在每天心情低落，以前喜歡跟朋友出去玩現在也常都不想去了，晚上常睡不著，這個月因為男友劈腿後提分手，心情跌到谷底，所以美工刀劃得深了點，結果剛外科醫師幫忙縫了四針。詢問後得知少女小學時就常忘東忘西，粗心大意，有一次考卷背面一整面都沒看到沒寫。上國中後還是沒辦法集中注意力，就算心情沒有低落也是沒辦法專心。

黃醫師跟她和媽媽解釋她現在有憂鬱的狀況，並且也有注意力不足缺失症的問題，所以學習一直沒有成效，需要藥物來幫忙改善注意力與情緒，也會安排心理會談改善她的情緒調節與適應能力。黃醫師告訴少女，其實常常初次交男女朋友多是不順利居多，那是一個學習的經驗，但是透過心理會談跟精神科治療把自己整理好，可以吸引到更好的對象。

少女比較平復也同意三天內不再自殺，醫師告訴她真的很煩的時候可以先做自己有興趣的事情轉換心情，如果還是不行醫師有開幾顆備用藥物有需要時可吃，吃了還是很想死就要到急診來掛號，少女同意。醫師也跟媽媽單獨會談，同理媽媽的種種壓力，說明青少年的孩子需要被尊重其自主性，建議媽媽用三明治溝通法（先說一個孩子的優點，再說一個希望她改進的地方，最後再說一個她的優點）這樣她比較聽得進去。家長可以接受，醫師並鼓勵媽媽若有需要可跟精神科社工定期會談進行親職諮詢討論怎樣教這樣的孩子，或進行家族治療改善親子互動，媽媽聽了說：「早知道我應該早點帶來看，以前怕帶小孩看精神科是代表頭腦有問題會給人家笑。」 醫師說其實現在還來得及，約診三天後再到門診追蹤服藥的狀況。

青少年自傷是常見的問題，有4~30%的青少年在一生中至少自傷過一次，半數以上曾經自傷過的青少年都表示有多次自傷的狀況；Stallard 在2013年發表的英國研究顯示約五成的十二到十六歲青少年在自傷後，半年內又會出現再次自傷的狀況。反覆出現的蓄意自傷 (deliberate self-harm) 是之後自殺的獨立預測因子；衛生福利部的資料顯示，自殺是103年青少年死因的第二位，因此及早介入青少年的自傷行為實屬必要。

本科針對自傷青少年進行的國科會研究兩年追蹤計畫發現，五千多名青少年中約25%曾有自傷行為，其中八成曾用割或刺自己的方式自傷。本科針對反覆自傷的青少年進行統計分析，發現過去曾有自傷的青少年中，第二年仍會自傷的危險因子包括：第一年曾有自殺計畫、曾有熟人跟孩子提過想自殺、憂鬱症狀較嚴重、酒精使用較嚴重、自陳低自尊、過去曾有反覆自傷的狀況、第二年有自殺念頭、自殺計畫、憂鬱症狀較嚴重、酒精使用較嚴重、低自尊、或有較多身體疾病。由上可見，憂鬱症狀確實是常見的反覆自傷的危險因子，需要及早介入治療，青少年憂鬱可能表現出易怒而讓師長誤以為是叛逆。而同儕間互相學習到用自傷來調節情緒，也是不適當的方式。

平時家長可以透過鼓勵孩子培養嗜好來學習調節情緒，或是一起閱讀相關情緒調節的書籍，如心理出版社的「別讓情緒控制你的生活-如何讓辯證行為治療法幫助你掌控自己」。但有些青少年與家長互動的困境已經持續數年，此時貿然要求青少年去讀書，可能只是引起更大的反感，或許這時候家長可以自己先讀，用裡面的方法平復情緒，才能心平氣和與孩子溝通。溝通時建議用「我」開頭的句型，後面接自己的感覺；談自己的感覺而不是指責對方，例如「你怎麼這麼晚回來」改成「我很擔心你一直沒回家」。心理治療可以改善孩子的情緒調節與人際關係，但在憂鬱症狀嚴重時，仍須藥物協助才有效果相輔相成。抗憂鬱劑是可以用在小學以上的孩子都很安全，不會成癮。加上孩子對藥物的代謝速度其實比成人快，因此不用擔心，可向醫師諮詢。

後來少女回診後，心理師跟醫師教她替代自傷的方法，很想割腕時用興趣轉換情緒仍失敗，可以改成捏自己、手腕套橡皮筋拉很高來彈自己、或手握冰塊等。在跟心理師的會談中她也漸漸越來越有自信，爸媽也學著多鼓勵她的優點，學校老師也有改變班級經營的方式，例如有時請她當老師的小幫手，讓她覺得很有成就感，同學也因此更尊重她。雖然仍有一次遇到壓力時忍不住有傷害自己，但醫師心理師不以為這是失敗，告訴她你已經比以前自傷頻率變少了，慢慢的她不再自傷，也在醫師評估下可以停用抗鬱劑了。吃了注意力的藥後她說原來很專心是這種感覺，因為升上高中課業繁忙，不吃注意力藥物確實仍難以專心，因此她選擇繼續服用藥物。